卷三 痰饮咳嗽病脉证并治第十二（论一首、脉证二十一条、方十九首）

    （此篇脉经接前肺痿肺痈咳嗽上气为一篇。痰饮。作淡饮。下并同。）

    【问曰。夫饮有四。何谓也。师曰。有痰饮。有悬饮。有溢饮。有支饮。问曰。四饮。何以为异。师曰。其人素盛今瘦。水走肠间。沥沥有声。谓之痰饮。饮后水流在胁下。咳唾引痛。谓之悬饮。饮水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。身体疼重。谓之溢饮。咳逆倚息。气短不得卧。其形如肿。谓之支饮。】（沥沥。巢源。作漉漉。气短。诸本。作短气。）

    【〔程〕】圣济总录曰。三焦者。水谷之道路。气之所终始也。三焦调适。气脉平匀。则能宣通水液。行入于经。化而为血。灌溉周身。若三焦气塞。脉道壅闭。则水饮停滞。不得宣行。聚成痰饮。为病多端。又因脾土不能宣达。致水饮流溢于中。布散于外。甚则五脏受病也。痰饮者何。以平人水谷之气。入于胃变化精微。以充肌肉。则形盛。今不能变化精微。但化而为痰饮。此其人所以素盛今瘦。故水走肠间。沥沥作声也。

    【〔沈〕】饮后水流在胁下者。乃饮积于胃。腠理不密。如汗。横溢胃外。流于胁下。而为悬饮。悬饮者。犹物悬挂其处之义也。胁乃阴阳之道路。悬饮阻抑往来之气。咳则气吸吊动于胁。咳唾则引痛矣。盖脾肺之气。不能转运。饮水流行。泛于四肢皮肤肌肉之间。即当汗出而散。设不汗出。凝逆经隧。身体疼重。而为溢饮。经谓溢饮者。渴暴多饮。而溢入肌皮肠胃之外。是也。若溢出于胃。从下注上。贮于胸膈之间。壅遏肺气。上逆而内则咳逆倚息。短气不得卧。外应皮毛。肺气壅而不行。则如肿。故为支饮也。

    【〔鉴〕】痰饮悬饮溢饮支饮。言饮病之情状也。四饮亦不外乎留饮伏饮之理。但因其流水之处。特分之为四耳。由其状而命之名。故有四也。李曰。夫饮有四。而此独以痰饮名总之。水积阴或为饮。饮凝阳或为痰。则分而言之饮有四。合而言之总为痰饮而已。案痰本作淡。王羲之初月帖。淡闷干呕。宋黄伯思法帖刊误云。淡古淡液之淡。干古干湿之干。今人以淡作痰。以干作干。非也。而肘后方。有治痰诸方。即痰饮也。考唐惠琳一切经音义云。淡阴。谓胸上液也。医方多作淡饮。又云。痰。上音谈。下阴禁反。案痰字无定体。胸膈中气病也。津液因气凝结不散。如筋胶引挽不断。名为痰。盖痰字。始见于神农本经巴豆条云。留饮痰癖。而饮字。则见于内经刺志论云。脉小血多者。饮中热也。王注。溜饮也。又溢饮。见于脉要精微论。根据以上数义而考之。痰饮。即津液为病之总称。故本经以题篇目。而又以肠间沥沥有声为痰饮者。犹伤寒外邪之统名。而又以麻黄汤一证。呼为伤寒之类。本条痰饮。又与稀则曰饮。稠则曰痰之义亦自异。程云。痰饮。脉经千金翼。俱作淡饮。当以淡饮为是。若痰饮则稠粘。不能走肠间沥沥作声也。此说似是而却非。不知痰乃淡从者。沈千金翼。淡饮。五饮之一。与本条所谓颇异。云。大五饮丸。主五种饮。一曰留饮。停水在心下。二曰饮。水在两胁下。三曰淡饮。水在胃中。四曰溢饮。水溢在膈上五脏间。五曰流饮。水在肠间。动摇有声。（千金同。）所谓流饮。乃似本条之痰饮。巢源云。流饮者。由饮水多。水流走于肠胃之间。漉漉有声。谓之流饮。亦本条之痰饮也。巢源云。悬饮。谓饮水过多。留注胁下。令胁间悬痛。咳唾引胁痛。故云悬饮。又云。支饮。谓饮水过多。停积于胸膈之间。支乘于心。故云支饮。案支字。徐为肺之支脉。程为支散之义。魏云。分也。尤云。如水之有派木之有枝。并不通。今根据巢源。支。枝同。谓支撑于心膈之间。支满支结义皆同。王注六元正纪支痛云。支。拄妨也。为是。

    【水在心。心下坚筑。短气。恶水不欲饮。】（千金。作心下坚筑筑。）

    【〔尤〕】水。即饮也。坚筑。悸动有力。筑筑然也。短气者。心属火而畏水。水气上逼。则火气不伸也。

    【〔徐〕】脏中非真能蓄有形之水。不过饮气侵之。不可泥。

    【水在肺。吐涎沫。欲饮水。】

    【〔程〕】联绵不断者曰涎。轻浮而白者曰沫。涎者津液所化。沫者水饮所内。酿于肺经则吐。吐多则津液亦干。故欲饮水。

    【水在脾。少气身重。】

    【〔徐〕】脾主肌肉。且恶湿。得水气。则濡滞而重。脾精不运。则中气不足。而倦怠少气。

    【水在肝。胁下支满。嚏而痛。】

    【〔程〕】肝脉布胁肋。故胁下支满。水在肝。则条达之性为水郁。其气上走颃颡。至蓄门而出鼻孔。因作嚏也。嚏则痛引胁肌。故嚏而痛。

    【水在肾。心下悸。】

    【〔程〕】水在肾。则肾气凌心。故筑筑然悸也。

    【夫心下有留饮。其人背寒冷如手大。】（手。原本。作水。今根据诸本改订。徐沈尤。作掌。）

    【〔尤〕】留饮。即痰饮之留而不去者也。背寒冷如掌大者。饮留之处。阳气所不入也。

    【〔程〕】诸阳受气于胸中。而转行于背。心下有留饮。则阳气抑遏而不行。故背寒冷如手大者。言其不尽寒也。医学六要。仲景曰。心下有留饮。其人背恶寒。冷如冰。茯苓丸。（茯苓一两。半夏二两。枳壳五钱。风化硝二钱半。共末。姜汁糊丸桐子大。姜汤下三十丸。）案此指迷茯苓丸也。而引仲景者何。又王隐君滚痰丸主疗。有脊上一条如线之寒起证。亦与此同。

    【留饮者。胁下痛引缺盆。咳嗽则辄已。】（〔原注〕一作转甚。○案脉经。千金。作转甚。程金鉴从之。）

    【〔程〕】缺盆者。五脏六腑之道。故饮留于胁下。而痛上引缺盆。引缺盆则咳嗽。咳嗽则痛引胁下而转甚。此属悬饮。转甚。一本作辄已。未有咳嗽而胁下痛。引缺盆辄愈也。

    【胸中有留饮。其人短气而渴。四肢历节痛。脉沉者有留饮。】（脉沉以下。程为另条。）

    【〔程〕】胸中者。属上焦也。今为留饮隔碍。则气为之短。津液不能上潮。则口为之渴也。饮者湿类也。流于关节。故四肢历节痛也。经曰。脉得诸沉者。当责有水。故脉沉者为水饮。

    【〔尤〕】四肢历节痛。为风寒湿在关节。若脉不浮而沉。而又短气而渴。则知是留饮为病。而非外入之邪矣。

    【膈上病痰。满喘咳吐。发则寒热。背痛腰疼。目泣自出。其人振振身剧。必有伏饮。】（病痰。脉经。千金。作之病。脉经注云。目泣自出。一作目眩。）

    【〔尤〕】伏饮。亦即痰饮之伏而不觉者。发则始见也。身热背疼腰疼。有似外感。而兼见喘满咳唾。则是活人所谓痰之为病。能令人憎寒发热。状类伤寒者也。目泣自出。振振身动者。饮发而上逼液道。外攻经隧也。案金鉴云。即今之或值秋寒。或感春风。发则必喘满咳吐。痰盛寒热。背痛腰疼。咳剧则目泣自出。咳甚则振振身动。世俗所谓吼喘病也。今验吼喘。未见振振身者。故欠字不解。盖以其有所不妥者乎。况吼喘。乃前篇肺胀中之一证。与此自异。

    【夫病患饮水。多必暴喘满。凡食少饮多。水停心下。甚者则悸。微者短气。脉双弦者寒也。皆大下后喜虚。脉偏弦者饮也。】（千金。外台。虚下。有耳字。脉双弦以下。程为别条。金鉴同。是。沈徐。无喜字。程魏金鉴。作大下后里虚。）

    【〔程〕】饮水多。则水气泛溢于胸膈。必暴喘满也。凡人食少饮多。则胃土不能游溢精气。甚者必停于心下而为悸。微者则填于胸膈。而为短气也。

    【〔鉴〕】凡病患食少饮多者。为消渴病。小便不利者。为留饮。留饮者。即今之停水饮病也。

    【〔尤〕】水溢入肺者。则为喘满。水停心下者。甚则水气凌心而悸。微则气被饮抑而短也。双弦者。两手皆弦。寒气周体也。偏弦者。一手独弦。饮气偏注也。案徐云。有一手两条脉。亦曰双弦。此乃元气不壮之人。往往多见此脉。亦属虚。适愚概温补中气。兼化痰。应手而愈。此本于吴氏脉语云双弦者。脉来如引二线也。然与经文双弦义递别。

    【肺饮不弦。但苦喘短气。】（苦。脉经千金。作喜。）

    【〔尤〕】肺饮。饮之在肺中者。五脏独有肺饮。以其虚而能受也。肺主气而司呼吸。苦喘短气。肺病已着。脉虽不弦。可以知其有饮矣。

    【支饮亦喘而不能卧。加短气。其脉平也。】（卧。千金外台。作眠。）

    【〔尤〕】支饮上附于肺。即同肺饮。故亦喘而短气。其脉亦平。而不必弦也。按后十四条云。咳家其脉弦。为有水。夫咳为肺病。而水即是饮。而其脉弦。此云肺饮不弦。支饮脉平。未详何谓。案脉平。诸注纷坛。多属附会。尤为未详。可谓卓见矣。

    【病痰饮者。当以温药和之。】

    【〔沈〕】此言痰饮属阴。当用温药也。脾失健运。水湿酿成痰饮。其性属湿。而为阴邪。故当温药和之。即助阳而胜脾湿。俾阳运化。湿自除矣。

    【〔魏〕】言和之。则不专事温补。即有行消之品。亦概其义例于温药之中。方谓之和之。而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪。因虚而成。而痰亦实物。必少有开导。总不出温药和之四字。其法尽矣。外台。引范汪。病痰者。当以温药和之。半夏汤。即千金小半夏汤。附于后。

    【心下有痰饮。胸胁支满目眩。苓桂术甘汤主之。】（脉经。作甘草汤。）

    【〔徐〕】心下有痰饮。心下非即胃也。乃胃之上心之下。上焦所主。唯其气挟寒湿阴邪。冲胸及胁。而为支满。支者。撑定不去。如痞状也。阴邪抑遏上升之阳。而目见玄色故眩。苓桂术甘汤。正所谓温药也。桂甘之温化气。术之温健脾。苓之平而走下。以消饮气。茯苓独多。任以君也。灵经脉篇云。包络是动。则胸胁支满。心中大动。

    【茯苓桂枝白术甘草汤方（千金。名甘草汤。）

    茯苓（四两）桂枝白术（各三两）甘草（二两）

    上四味。以水六升。煮取三升。分温三服。小便则利。】

    圣济总录。茯苓汤。治三焦有水气。胸胁支满目眩。（即本方。）

    【夫短气有微饮。当从小便去之。苓桂术甘汤主之。（方见上。）肾气丸亦主之。】（方见妇人杂病中。）

    【〔徐〕】短气有微饮。即上文微者短气也。然支饮留饮。水在心。皆短气。总是水停心下。故曰当从小便去之。

    【〔尤〕】气为饮抑则短。欲引其气。必蠲其饮。饮水类也。治水必自小便去之。苓桂术甘。益土气以行水。肾气丸。养阳气以化阴。虽所主不同。而利小便则一也。案喻氏法律云。苓桂术甘汤。主饮在阳。呼气之短。肾气丸。主饮在阴。吸气之短。盖呼者出心肺。吸者入肾肝。此说甚凿矣。盖苓桂术甘。治肾阳不足。不能行水。而微饮停于心下以短气。肾气丸。治肾虚而不能收摄水。水泛于心下以短气。必察其人之形体脉状。而为施治。一证二方。各有所主。其别盖在于斯耶。严氏济生方云。有病喜吐痰唾。服八味丸。而作效者。亦有意焉。王叔和云。肾寒多唾。盖肾为水之官。肾能摄水。肾气温和。则水液运下。肾气虚寒。则邪水上溢。其间用山茱萸山药辈。取其补。附子肉桂。取其温。茯苓泽泻。取其利。理亦当矣。

    【病者脉伏。其人欲自利。利反快。虽利心下续坚满。此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。】（脉经千金外台。反上。有者字。）

    【〔魏〕】病者脉伏。为水邪压溷。气血不能通。故脉反伏而不见也。其人欲自利。利反快。水流湿而就下。以下为暂泄其势。故暂安适也。然旋利而心下续坚满。此水邪有根蒂。以维系之。不可以顺其下利之势。而为削灭也。故曰。此为留饮欲去故也。盖阴寒之气立其基。水饮之邪成其穴。非开破导利之。不可也。案金鉴云。此为留饮。欲去故也句。当在利反快之下。必传写之讹。盖此一句释上文。必非传写之讹。

    【甘遂半夏汤方（外台。引千金云。此本仲景伤寒论方。）

    甘遂（大者三枚）半夏（十二枚以水一升煮取半升去滓）芍药（五枚○千金作二枚外台作一两）甘草（如指大一枚炙一本作无○千金作一枚如指大。水一升煮取半升。案一本作无四字未详）

    上四味。以水二升。煮取半升。去滓。以蜜半升和药汁。煎取八合顿服。】（千金。作上四味以蜜半升内二药汁。合得一升半。煎取八合顿服之。案千金近是。）

    【〔程〕】留者行之。用甘遂以决水饮。结者散之。用半夏以散痰饮。甘遂之性直达。恐其过于行水。缓以甘草白蜜之甘。收以芍药之酸。虽甘草甘遂相反。而实有以相使。此（酸收甘缓。）约之之法也。灵枢经曰。约方犹约囊。其斯之谓与。

    【〔尤〕】甘草与甘遂相反。而同用之者。盖欲其一战。而留饮尽去。因相激而相成也。芍药白蜜。不特安中。抑缓药毒耳。

    【脉浮而细滑。伤饮。】

    【〔鉴〕】凡饮病得脉浮而细滑者。为痰饮初病。水邪未深之诊也。李曰。饮脉当沉。今脉浮者水在肺也。

    【〔徐〕】不曰有饮。而曰伤饮。见为外饮所骤伤。而非停积之水也。

    【脉弦数有寒饮。冬夏难治。】

    【〔尤〕】脉弦数而有寒饮则病与脉相左。魏氏所谓饮自寒。而挟自热是也。夫相左者。必相持冬。则时寒助饮。欲以热攻。则脉数必甚。夏则时热助脉。欲以寒治。则寒饮为碍。故曰难治。案此条难解。金鉴改数作迟。肆矣。

    【脉沉而弦者。悬饮内痛。○病悬饮者。十枣汤主之。】

    【〔鉴〕】赵良曰。脉沉病在里也。凡弦者。为痛为饮为癖。悬饮结积。在内作痛。故脉见沉弦。

    【〔尤〕】脉沉而弦。饮气内聚也。饮内聚。而气击之则痛。

    【〔徐〕】主十枣汤者。甘遂性苦寒。能泻经隧水湿。而性更迅速直达。大戟性苦辛寒。能泻脏腑之水湿。而为控涎之主。芫花性苦温。能破水饮窠囊。故曰破癖须用芫花。合大枣用者。大戟得枣。即不损脾也。盖悬饮原为骤得之证。故攻之不嫌峻而骤。若稍缓而为水气喘息浮肿。三因方。以十枣汤药为末。枣肉和丸以治之。可谓善于变通者矣。

    【十枣汤方（外台。引千金云。此本仲景伤寒论方。）

    芫花（熬）甘遂大戟（各等分）

    上三味。捣筛。以水一升五合。先煮肥大枣十枚。取八合。去滓。内药末。强人服一钱匕。羸人服半钱。平旦温服之。不下者。明日更加半钱。得快下后。糜粥自养。】（捣筛。太阳下编。作各别为散。快下。原本。作快之。今改。）

    千金云。十枣汤。治病悬饮者。若下后不可与也。凡上气汗出而咳者。此为饮也。又云。钱匕者。以大钱上全抄之。若云半钱匕者。则是一钱抄取一边尔。并用五铢钱也。外台。深师朱雀汤。疗久病癖饮。停痰不消。在胸膈上液液。时头眩痛苦挛。眼睛身体手足。十指甲尽黄。亦疗胁下支满。饮辄引胁下痛。即本方。用甘遂芫花各一分。大戟三分。大枣十二枚。圣济总录。三圣散。治久病饮癖停痰。及胁支满。辄引胁下痛。（即本方。）

    又芫花汤。治水肿。及支满饮。于本方。加大黄甘草五味各一两。上粗捣筛。每服三钱匕。水二盏。枣二枚。擘破。同煎至九分。下芒硝半钱。更煎一沸。去滓温服。以利为度。宣明论云。此汤兼下水肿腹胀。并酒食积肠垢积滞。癖坚积蓄热。暴痛疟气久不已。或表之正气与邪热。并甚于里。热极似阴。反寒战。表气入里。阳厥极深。脉微而绝。并风热燥甚。结于下焦。大小便不通。实热腰痛。及小儿热结。乳癖积热。作发风潮搐。斑疹热毒。不能了绝者。宣明论。三花神丸。治壮实人。风痰郁热。肢体麻痹。走注疼痛。湿热肿满。气血壅滞。不得宣通。及积痰翻胃。服三丸后。转加痛闷。此痰涎壅塞。顿攻不开。再加二丸。快利则止。本方。去大枣。加大黄黑丑轻粉。水丸。丹溪心法。小胃丹。治胸膈肠胃。热痰湿痰。本方。加黄柏大黄。粥丸。嘉定县志云。唐杲字德明。善医。太仓武指挥妻。起立如常。卧则气绝欲死。杲言是为悬饮。饮在喉间。坐之则坠。故无害。卧则壅塞诸窍。不得出入。而欲死也。投以十枣汤而平。

    【病溢饮者。当发其汗。大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。】（脉经千金。无大青龙汤主之六字。及亦字。千金云。范汪用大青龙汤。）

    【〔程〕】内经云。溢饮者。渴暴多饮。而易入肌肤肠胃之外也。以其病属表。故可大小青龙汤以发汗。

    【〔鉴〕】溢饮者。饮后水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。壅塞经表。身体疼重。即今之风水水肿病也。

    【〔徐〕】溢饮者。水已流行。归四肢。以不汗而致身体疼重。盖表为寒气所侵而疼。肌体着湿而重。全乎是表。但水寒相杂。犹之风寒两伤。内有水气。故以大青龙小青龙主之。然大青龙合桂麻。而去芍。加石膏。则水气不甚。而挟热者宜之。倘咳多而寒伏。则必小青龙为当。盖麻黄去杏仁。桂枝去生姜。而加五味干姜半夏细辛虽表散。而实欲其寒饮之下出也。

    【大青龙汤方（外台云。范汪溢饮者。当发其汗。大青龙汤主之。）

    麻黄（六两去节）桂枝（二两去皮）甘草（二两炙）杏仁（四十个去皮尖）生姜（三两）大枣（十二枚）石膏（如鸡子大碎）

    上七味。以水九升。先煮麻黄。减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗多者温粉粉之。】（详见于伤寒辑义。下同。）

    【小青龙汤方

    麻黄（去节三两）芍药（三两）五味子（半升）干姜（三两）甘草（三两炙）细辛（三两）桂枝（三两去皮）半夏（半升汤洗）

    上八味。以水一斗。先煮麻黄。减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。】

    外台云。千金溢饮者。当发其汗。宜青龙汤。直指。桂术汤。治气分。本方。去芍药五味子半夏。加白术枳壳。（出水饮门。）

    【膈间支饮。其人喘满。心下痞坚。面色黧黑。其脉紧。得之数十日。医吐下之不愈。木防己汤主之。虚者即愈。实者三日复发。复与不愈者。宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。】（千金。膈间下。有有字。复发下。有发则二字。去石膏上。衍汤字。）

    【〔尤〕】支饮上为喘满。而下为痞坚。则不特碍其肺。抑且滞其胃矣。面色黧黑者。胃中成聚。荣卫不行也。脉浮紧者。为外寒。沉紧者。为里实。里实可下。而饮气之实。非常法可下。痰饮可吐。而饮之在心下者。非吐可去。宜得之数十日。医吐下之。而不愈也。木防己桂枝。一苦一辛。并能行水气。而散结气。而痞坚之处。必有伏阳。吐下之余。定无完气。书不尽言。而意可会也。故又以石膏治热。人参益虚。于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚。而中无结聚。即水去气行而愈。其实者。中实有物。气暂行而复聚。故三日复发也。魏氏曰。后方去石膏。加芒硝者。以其既散复聚。则有坚定之物。留作包囊。故以坚投坚而不破者。即以软投坚而即破也。加茯苓者。引饮下行之用耳。

    【〔鉴〕】得之数十日。医或吐之不愈者。是水邪不单结在上。故越之而不愈也。或下之不愈者。是水邪不单结在下。虽竭之亦不愈也。心下痞坚。饮结在中可知。故以木防己汤。开三焦水结。通上中下之气。方中用人参。以吐下后伤正也。故水邪虚结者。服之即愈。若水邪实结者。虽愈亦复发也。即复与前方。亦不能愈。当以前方减石膏之寒凝。加芒硝峻开坚结。加茯苓直输水道。未有不愈者也。

    【木防己汤方

    木防己（三两）石膏（十二枚鸡子大○千金作鸡子大十二枚外台作鸡子大三枚案外台似是）桂枝（二两）人参（四两）

    上四味。以水六升。煮取二升。分温再服。】

    【木防己加茯苓芒硝汤方

    木防己桂枝（各二两）芒硝（三合）人参茯苓（各四两）

    上五味。以水六升。煮取二升。去滓。内芒硝再微煎。分温再服。微利则愈。】（案千金外台。用木防己三两。为是。千金云。一方不加茯苓。外台云。此本仲景伤寒论方。深师同。）

    【〔程〕】防己利大小便。石膏主心下逆气。桂枝宣通水道。人参补气温中。正气旺则水饮不待散。而自散矣。加芒硝之咸寒。可以软痞坚。茯苓之甘淡。可以渗痰饮。石膏辛寒近于解肌。不必杂于内方。故去之。案防己。古称木防己。分汉木而为二种者。苏敬陈藏器以后之说。太平御览。载吴氏本草曰。木防己。一名解离。一名解燕。神农辛。黄帝岐伯桐君苦无毒。李氏大... -->>
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